Diagnosis dan Tata Laksana Arrhytmogenic Right Ventricular Dysplasia (ARVD)

Arrhythmogenic right ventricular dysplasia (ARVD) atau dalam bahasa Indonesia Displasia Ventrikel Kanan Aritmogenik (DVKA) merupakan penyakit miokardium yang diturunkan secara genetik, ditandai oleh penggantian jaringan miokardium dengan jaringan lemak fibrosa dan aritmia ventrikel, melibatkan terutama ventrikel kanan, dimulai dari epikardium dan meluas ke transmural.¹ Penyakit ini memperlihatkan pola autosomal dominan yaitu siapa yang memiliki gen ini juga memiliki risiko mendapatkan penyakit ini dan keturunan dari orang tua yang terkena penyakit ini akan memiliki peluang 50% untuk menderita penyakit ini. Mutasi pada gen yang mengkode protein desmosom (plakobin, desmoplakin) yaitu protein yang mengikat sel satu sama lain ditemukan hampir pada separuh pasien ARVD.^2,3

Presentasi klinis pasien ARVD sangat bervariasi. Gagal jantung, aritmia ventrikel dan kematian jantung mendadak merupakan manifestasi klinis yang paling berat pada pasien ARVD. Diagnosis dini krusial, mempertimbangkan implikasi prognostik penyakit ini dan agar dapat mencegah kejadian kematian jantung mendadak. Mortalitas pada pasien yang telah terdiagnosis ARVD dan telah dipasang implantable cardioverter defibrilator (ICD) relatif rendah.⁴

Diagnosis ARVD ditegakkan berdasarkan pada adanya kriteria Task Force mayor dan minor.⁵ Selain dari riwayat penyakit pribadi dan riwayat penyakit di keluarga, pemeriksaan rutin meliputi elektrokardiografi, ekokardiografi, monitoring holter 24 jam, uji latih jantung, dan magnetic resonance imaging (MRI) jantung.

 

Gejala Klinis DVKA

Pada beberapa tahun terakhir, dengan penemuan metode diagnostik pada pasien gagal jantung, kemajuan dicapai dalam menentukan beberapa penyakit yang jarang dan berbahaya. Salah satunya adalah displasia ventrikel kanan aritmogenik (DVKA), yang telah dikenal beberapa tahun terakhir sebagai kardiomiopati yang diturunkan secara genetis. DVKA dapat menimbulkan gagal jantung, aritmia dan kematian mendadak.

Gejala biasanya mulai muncul pada dekade ke-2 atau ke-3. Karena distribusi yang luas dari fenotipe klinis, setiap orang berbeda-beda dan diagnosisnya sulit. Diagnosis dini dan terapi segera tidak hanya menyelamatkan nyawa tetapi meningkatkan kualitas hidup.

Gambaran klinis dapat berbeda-beda pada setiap pasien.⁶ Presentasi klinis yang paling sering adalah gagal jantung, aritmia, kematian mendadak. Terdapat penemuan gagal jantung kanan dalam tingkat yang berbeda-beda dalam hampir setiap kasus. Pasien dapat asimptomatik atau mengalami gagal jantung kanan berat. Aritmia ventrikel sensitif terhadap katekolamin dan olahraga. Spektrum aritmia lauas bervariasi dari kompleks ventrikel prematur sampai takikardia ventrikel dan fibrilasi ventrikel. Kontraksi ventrikel prematur memiliki aksis ke kanan dan dapat multifokal. Takikardia ventrikel  merupakan takikardia outflow tract ventrikel kanan dengan blok cabang berkas kanan. Insiden kematian mendadak secara dramatis menjelaskan pentingnya penyakit ini. ARVD bertanggung jawab terhadap 17% – 20% kematian mendadak pada dewasa muda. Tingkat kematian mendadak setiap tahun sekitar 1%. Biasanya terdapat riwayat sinkop pada kasus kematian mendadak.⁷

Pasien mulai mengalami gejala pingsan saat usia sekolah dasar dan sekolah menengah pertama. Hal itu sesuai dengan literatur bahwa gejala biasanya mulai muncul pada dekade ke-2 atau ke-3. Presentasi klinis yang muncul pada pasien adalah aritmia. Hal ini sesuai dengan literatur bahwa presentasi klinis pada pasien dapat bervariasi dan paling sering adalah gagal jantung, aritmia, dan kematian mendadak.

Diagnosis Banding ARVD

Terdapat 3 kelompok penyakit yang perlu diketahui untuk dapat membedakan ARVD dengan penyakit lain yaitu penyakit dengan infiltrasi lemak pada miokardium, dan kardiomiopati yang menyebabkan fibrosis miokardium dan kematian jantung mendadak, penyakit aritmia ventrikel kanan.

 

Penyakit dengan infiltrasi lemak pada miokardium

Karakteristik DVKA adalah infiltrasi lemak pada miokardium ventrikel kanan. Hal ini paling baik dideteksi dengan MRI. Sensitifitas dan spesifisitas infiltrasi lemak, pembesaran ruang ventrikel kanan, dan disfungsi ventrikel kanan regional oleh MRI adalah 84%, 68%, 78%, dan 79%, 96%, 94% berturut-turut. Penemuan yang paling sensitif, paling tidak spesifik, dan paling tidak reprodusibel adalah infiltrasi lemak. Pada kenyataannya, infiltrasi lemak miokardium merupakan kondisi yang terjadi oleh berbagai sebab. Hal ini dapat fisiologi berkaitan dengan proses penuaan, atau patologi karena ARVD atau infark miokardium dan sebab lain.^8,9

Sebagai diagnosis banding ARVD, penyebab infiltrasi lemak perlu dieksplorasi. Infiltrasi lemak miokardium yang khas pada ARVD, biasanya melibatkan dinding ventrikel kanan, outflow tract ventrikel kanan, trabekula ventrikel kanan, moderator band, septum inventrikular sisi kanan dan dinding ventrikel kiri., biasanya subepikardial. Miokardium menjadi tipis dan ventrikel kanan menjadi dilatasi. Infiltrasi lemak miokardium fisiologis biasanya berkaitan dengan penuaan dan pada perempuan. Dinding luar anterolateral ventrikel kanan, outflow tract ventrikel kanan, trabekula ventrikel kanan, dan apeks ventrikel kiri sering ikut terlibat. Seluruh ketebalan dinding terkena. Hasilnya, ketebalan miokardium menjadi normal atau meningkat. Ukuran ventrikel normal. Infark miokardium yang telah sembuh biasanya ditemui pada kasus pasien usia pertengahan atau lanjut. Area infark sering melibatkan ventrikel kiri dan lebih menonjol pada subendokardium. Ketebalan miokardium menjadi normal atau tipis, ventrikel kanan normal atau dilatasi.

Kardiomiopati menyebabkan fibrosis miokardium dan kematian jantung mendadak

Pada beberapa tahun terakhir, dipahami bahwa terdapat beberapa penyakit yang menyebabkan fibrosis miokardium menyerupai fibrosis pada ARVD. Mereka juga menyebabkan aritmia dan kematian mendadak seperti ARVD.

Penyakit yang paling penting diantaranya adalah kardiomiopati aritmogenik dominan kiri (left-dominant arrhythmogenic cardiomyopathy). Hal tersebut ditandai oleh pembentukan jaringan fibroadiposa melibatkan sisi kanan septum interventrikular dan 1/3 luar dinding luar ventrikel kiri. Hal tersebut dipikirkan karena mutasi desmoplakin. Kadang-kadang dianggap sebagai bentuk ke-3 dari ARVD dimana bentuk ke-1 melibatkan ventrikel kanan, bentuk ke-2 melibatkan ventrikel kanan dan kiri. Terdapat gelombang T negatif pada dinding inferolateral ventrikel kiri pada EKG. Hal tersebut dapat menyebabkan takikardia ventrikel dengan morfologi blok cabang berkas kanan.¹⁰

Fibrosis miokardium ventrikel kiri idiopatik (idiopathic LV myocardial fibrosis)  merupakan penyebab 1%-3% kematian mendadak pada kasus otopsi. Hal tersebut ditandai oleh fibrosis interstisial heterogen dari dinding inferior ventrikel kiri tanpa penyakit arteri koroner dan sebab lain. Etiologinya belum diketahui. Hal tersebut dapat berhubungan dengan penuaan atau miokarditis. Beberapa peneliti menggolongkan sebagai bagian dari keluarga ARVD. Prevalensinya yang rendah karena perjalanan alaminya penyakit ini sulit diidentifikasi dan didiagnosis. Apabila profil genetik dan klinisnya telah diketahui, semakin banyak kasus yang dapat didiagnosis.¹¹

Membedakan anomali Uhl (Uhl anomaly)  dengan ARVD sangat penting. Pada anomali Uhl, dinding ventrikel kanan tipis seperti kertas, mengandung hanya endokardium dan epikardium. Pada pasien ARVD, terdapat fibrosis dan infiltrasi lemak pada dinding ventrikel kanan. Anomali Uhl dimulai dari janin, dapat dikenali dengan ekokardiografi fetal. Penyakit ini dihubungkan dengan sianosis, sesak napas, dan gagal jantung kanan. ARVD biasanya diketahui saat remaja dan ditandai dengan aritmia. Anomali Uhl akan disertai oleh kelainan kongenital lain (diplasia katup trikuspid, atresia pulmonal, PDA). Rasio laki-laki/perempuan adalah 1,27/1 pada anomali Uhl dan 2,28/1 pada pasien DVKA berturut-turut. Proses patologi berkelanjutkan pada anomali Uhl dan episodik pada ARVD.¹²

Penyakit aritmia ventrikel kanan

Pada kasus klinis dengan aritmia disebabkan ventrikel kanan, diagnosis banding DVKA mungkin sulit. Diagnosis banding takikardia outflow tract ventrikel kanan idiopatik (idiopathic RVOT tachycardia) dan ARVD sangat esensial. Keduanya dapat menyebabkan takikardia dengan blok cabang berkas kiri yang berasal dari ventrikel kanan, tetapi keduanya berbeda dalam hal penemuan, signifikansi klinis dan terapi. Takikardia outflow tract ventrikel kanan idiopatik ditemukan pada orang tanpa penyakit jantung struktural dan berrespon terhadap terapi medis dan ablasi radiofrekuensi. Tidak ada riwayat aritmia dan kematian mendadak pada keluarga. Aritmia bervariasi dari kontraksi ventrikular prematur sampai takikardia ventrikel. Kematian jantung mendadak jarang. Gelombang T pada EKG normal, SAECG dan MRI biasanya normal.¹³

Pada pasien DVKA, kematian jantung mendadak dapat terjadi dan terapi ICD perlu dilakukan. Kelainan struktural ventrikel kanan terdeteksi pada pencitraan kardiak. Pada studi stimulasi elektrofisiologi, aritmia biasanya monomorfik pada takikardia outflow tract ventrikel kanan idiopatik, dan polimorfik pada DVKA. Hal yang paling penting untuk diingat adalah bahwa pada pasien dengan takikardia outflow tract ventrikel kanan, DVKA sebaiknya dipikirkan sebagai penyebab yang mungkin, karena akan mengubah strategi terapi.

Penemuan ekokardiografi dalam diagnosis DVKA tidak selalu cukup. Jika ada kecurigaan terhadap DVKA, dan penemuan ekokardiografi normal, metode tambahan seperti CT angiografi dan MRI sebaiknya dilakukan untuk menegakkan diagnosis.

Penyakit lain yang dapat menimbulkan aritmia dan kematian mendadak adalah sindrom Brugada. Penyakit tersebut biasanya merupakan kelainan struktur dari kanal sodium. Untuk membedakan DVKA dan sindrom Brugada, perlu diketahui bahwa sindrom Brugada dan DVKA dapat mengenai berbagai usia, keduanya lebih sering pada laki-laki. Pada sindrom Brugada, terdapat perubahan EKG yang dinamis, EKG pada pasien DVKA mempunyai kelainan yang tetap. Ekokardiografi dan angiografi normal pada sindrom Brugada dan dilatasi dan disfungsi ventrikel kanan terlihat pada pasien DVKA. Penemuan MRI dan patologi normal pada sindrom Brugada dan infiltrasi lemak dan fibrosis merupakan penemuan pada pasien DVKA. Sindrom Brugada dan DVKA memiliki gambaran klinis yang sama (aritmia, kematian mendadak) tetapi terdapat gagal jantung pada pasien ARVD.¹⁴

            

Pendekatan Diagnosis ARVD¹⁵

Skrining ARVD dimulai dengan riwayat pribadi dan keluarga, idealnya kerabat tingkat pertama dan kedua. Riwayat palpitasi, terutama pada usia muda dan riwayat kematian mendadak pada keluarga di usia muda meningkatkan kecurigaan ARVD. Pemeriksaan fisik biasanya normal pada 50% pasien dengan ARVD. Pemeriksaan yang memiliki nilai petunjuk, jika ada, adalah bunyi jantung S2 split. Bunyi jantung S3 atau S4 dapat ditemukan. Murmur jarang ditemukan. Jika ventrikel kanan sangat dilatasi, dinding dada asimetri dapat ditemukan.

Diagnosis ARVD sering ditegakkan setelah work-up takikardia pada orang dewasa sehat. 50% sampai 90% individu dengan ARVD memiliki penemuan karakteristik pada EKG saat istirahat. Penemuan ini meliputi gelombang T inverted pada anterior prekordial lead (V1 sampai V6), epsilon wave, atau VT dengan pola blok cabang berkas kiri, meskipun polimorfik dan blok cabang berkas kanan juga telah dilaporkan. Epsilon wave adalah defleksi kecil setelah kompleks QRS (gambar 5). Gelombang ini paling sering terlihat pada SAECG pada lead V1 sampai V3. Setiap potensial pada lead V1 sampai V3 yang melebihi durasi QRS pada lead V6 lebih dari 25 milidetik harus dipertimbangkan sebuah epsilon wave.

 

Metode yang lebih disukai untuk menegakkan diagnosis ARVD adalah dengan bukti histologi terdapat jaringan lemak dan fibrosis pada miokardium. Sayangnya, biopsi sensitivitasnya sangat rendah karena proses penyakit ARVD yang bersifat segmental. Setelah ada kecurigaan terhadap ARVD, konsultasi segerta dengan kardiologis direkomendasikan sehingga pemeriksaan lebih lanjut dapat dilakukan untuk mengeksklusi diagnosis lain. Pemeriksaan meliputi holter, uji latih jantung, roentgen dada, ekokardiografi dan MRI. Pemeriksaan invasif meliputi angiografi ventrikel kanan, ekokardiografi kontras, elektrofisiologi, dan biopsi endomiokardial.

Holter dan uji latih jantung biasanya normal. Pada kasus ARVD yang sudah lanjut, uji latih jantung dapat memicu VT. Roentgen dada biasanya normal kecuali terdapat pembesaran ventrikel yang ekstensif.

Masih diperdebatkan modalitas pencitraan yang terbaik untuk mendiagnosis ARVD. Ekokardiografi kontras dan angiografi ventrikel kanan dapat mengidentifikasi aneurisma ventrikel dan area diskinesia di segitiga displasia (gambar 6) tetapi membutuhkan teknik invasif. MRI kardiak dapat memperlihatkan perubahan struktural lokal dan disfungsi regional meskipun identifikasi perubahan lemak dan fibrotisi intramiokardial sulit dilihat.

Pemeriksaan elektrofisiologi digunakan untuk melihat delayed potential yang dapat menimbulkan kejadian takikardia. Dengan pemeriksaan ini, mungkin untuk menentukan jumlah morfologi aritmia, kerentanan induksi timbulnya takikardia, toleransi kejadian takikardia, dan kapasitas takikardia untuk berkembang menjadi takikardia letal. Biopsi merupakan metode yang lebih disukai untuk diagnosis ARVD. Spesivisitasnya 92% namun sensitivitasnya rendah (kurang dari 20%) karena pengambilan contoh jaringan diambil dari septum, dimana risiko perforasi rendah dan kemungkinan penyakit yang aktif minimal.

Kriteria Revised Task Force 2010

Kriteria International Task Force 1994⁶ yang pertama dibuat untuk diagnosis klinis ARVD berdasarkan gambaran struktural, histologis, elektrokardiografi, aritmia, dan familial dari penyakit. Kelainan dibagi menjadi kategori mayor dan minor berdasarkan spesifisitasnya terhadap ARVD. Kelainan elektrokardiografi seperti blok cabang berkas kanan komplit atau inkomplit dieksklusi karena spesifisitasnya rendah. Inversi gelombang T prekordial kanan, meskipun banyak didapatkan pada pasien ARVD, dikategorikan kriteria minor karena ditemukan pada kondisi lain, seperti iskemia anterior dan hipertrofi ventrikel kanan. Aritmia yang berasal dari ventrikel kanan, gambaran kardinal lain ARVD, dikategorikan kriteria minor karena ditemukan pada penyakit lain, terutama takikardia outflow tract ventrikel kanan idiopatik. Kriteria 1994 berfokus pada manifestasi kelainan di ventrikel kanan tanpa atau dengan keterlibatan ventrikel kiri  ringan karena  berusaha mengeksklusi kelainan lain yang sering seperti penyakit jantung iskemik dan kardiomiopati dilatasi. Pada saat panduan tersebut dipublikasikan, pengalaman klinis dengan ARVD didominasi oleh kasus pertama yang simptomatik dan korban kematian mendadak, suatu spektrum penyakit yang berat. Sebagai konsekuensinya, kriteria tahun 1994 sangat spesifik namun kurang sensitif untuk penyakit pada fase awal dan familial.

Lebih dari 15 tahun, penanda elektrokardiografi tambahan telah dibuat. Selain itu, dasar genetika penyakit telah diketahui, dengan analisis mutasi gen. Pengalaman dengan kuantifikasi melalui metode pencitraan ARVD telah meningkat dan teknik pencitraan terbaru telah dipergunakan, seperti ekokardiografi dengan penguat kontras, ekokardiografi 3 dimensi, MRI dengan late enhancement, dan electroanatomic voltage mapping.

Setelah publikasi panduan Task Force 1994, evaluasi kardiovaskular hubungan kerabat kasus pertama ARVD dan yang lebih baru, hubungan genotipe-fenotipe juga memperlihatkan kelemahan kriteria lama tersebut. Telah diketahui saat ini bahwa keterlibatan ventrikel kiri dapat terjadi pada awal perjalanan penyakit. Kriteria tersebut juga kurang sensitif untuk mendiagnosis riwayat keluarga. Modifikasi kriteria diagnosis telah dibuat untuk membantu diagnosis klinis pada keluarga tingkat pertama yang sering memiliki ekspresi gen yang tidak komplit.

Pada kriteria diagnostik direvisi pada tahun 2010⁵, dua mayor  atau 1 mayor dan 2 minor dibutuhkan untuk mendiagnosis secara definitif. Panduan ini mendefinisikan “borderline” sebagai 1 mayor dan 1 minor atau 3 minor dan mendefinisikan “possible” sebagai 1 mayor atau 2 minor pertama kali.

Kriteria diagnostik mayor dan minor diperoleh dari enam kelas kategori yaitu 1-perubahan fungsional dan struktural regional/global, 2-karakter jaringan, 3-kelainan repolarisasi, 4-kelainan konduksi/depolarisasi, 5-aritmia, 6-riwayat keluarga.⁵ Kriteria fungsional dan struktural regional/global dilihat dengan 2D ekokardiografi, MRI dan angiografi ventrikel kanan. Karakter jaringan dilihat dari potongan jaringan patologi. Kelainan repolarisasi dilihat dari EKG, kelainan depolarisasi dan konduksi dilihat dengan EKG dan signal-averaged ECG (SAECG), aritmia dilihat melalui EKG. Diagnosis merupakan integrasi informasi dari riwayat penyakit, pemeriksaan disi, EKG, SAECG, ekokardiografi, holter 24 jam, MRI kardiak, CT angiografi, biopsi endomiokardial, angiografi ventrikel kanan (spesifisitas 90%, standar baku emas) dan metode elektrofisiologi.

Diagnosis ARVD bergantung pada adanya kelainan struktural, fungsional dan elektrofisiologi yang disebabkan atau menggambarkan perubahan histologis yang menyertai. Kemajuan teknik pada MRI dan ekokardiografi 2D meningkatkan kemampuan untuk mendapatkan gambar ventrikel kanan dengan pengukuran volume dan fungsi sistolik sehingga dapat diklasifikasikan berdasarkan keparahan dan perbedaan dengan normal. Kriteria sebelumnya bergantung pada penilaian subjektif penipisan dinding ventrikel kanan, kelainan gerakan dinding, dan infiltrasi lemak pada miokardium dengan MRI telah terbukti bermasalah.  Pengenalan keterlibatan lemak signifikan tanpa fibrosis ventrikel kanan pada individu normal menjadikan kemampuan unik MRI. Late enhancement MRI dapat memperlihatkan karakterisasi jaringan miokardium di ventrikel kiri. Sulit untuk memastikan late enhancement untuk karakterisasi miokardium ventrikel kanan karena dinding ventrikel kanan yang tipis dan mungkin sulit dibedakan dengan lemak.⁵

Saat ini sudah dapat dilakukan kuantifikasi luasnya kelainan gerakan dinding ventrikel kanan dengan angiografi menggunakan analisis berbasis komputer, selain itu untuk menentukan volume ventrikel kanan. Selain itu, software komersial dapat menentukan volume dan fraksi ejeksi ventrikel kanan. Angiogram ventrikel kanan didapat dari berbagai sisi dipertimbangkan sebagai pencitraan yang reliabel untuk menilai kelainan gerakan dinding tetapi membutuhkan pengalaman.

Kelainan repolarisasi merupakan penanda awal dan sensitif untuk ekspresi penyakit DVKA/inversi gelombang T pada lead V1, V2, dan V3 dan di luar itu pada individu > 14 tahun yang sehat didapatkan pada hanya 4% perempuan sehat dan 1% pada laki-laki sehat. Oleh karena itu, hal ini spesifik pada populasi ini dan dipertimbangkan sebagai kelainan diagnostik mayor pada DVKA. Delay depolarization pada lead prekordial kanan sering ditemui pada DVKA. Evaluasi durasi dari aktivasi QRS terminal menggabungkan gelombang S, juga R’, menjadi satu ukuran durasi aktivasi terminal. Kelainan depolarisasi tidak dapat dievaluasi dengan adanya blok cabang berkas kanan komplit dengan terminal delay pada lead I dan V6. Namun, inversi gelombang T pada lead V1, V2, V3 dan V4 jarang ditemui pada pasien dengan blok cabang berkas kanan yang bukan DVKA dan terlihat sering ditemui pada pasien DVKA.⁵

Kelainan pada SAECG berdasarkan kriteria domain waktu dengan nilai potong dibuat dari kurva receiver operating characteristic. Sensitivitas dan spesifisitas salah satu dari kriteria domain waktu sama dengan 2 atau 3 kriteria ini, oleh karena itu salah satu kriteria dianggap kriteria modalitas ini. Adanya takikardia ventrikel blok cabang berkas kiri dengan aksis inferior (positif gelombang R di lead II dan III dan negatif di lead AVL) khas untuk takikardia outflow tract ventrikel kanan fokal. Gambaran yang sama dapat terlihat pada pasien dengan DVKA tetapi biasanya bersamaan dengan inversi gelombang T dan aritmia ventrikel dengan morfologi yang bervariasi. Adanya ektopi  ventrikel meningkat sejalan dengan usia, tetapi > 200 ventricular ectopic beats dalam 24 jam pada orang dewasa <50 tahun menunjukkan adanya penyakit miokardium.⁵

Modifikasi kriteria Task Force memperjelas pendekatan diagnosis dan manajemen DVKA. Telah dipahami bahwa DVKA merupakan bentuk penyakit yang memiliki spektrum yang luas meliputi DVKA yang dominan mengenai ventrikel kiri dan subtipe biventrikular. Panduan mengenai pendekatan diagnosis yang kurang spesifik menyebabkan pengenalan yang kurang terhadap manifestasi penyakit yang tidak klasik. Kriteria Task Force selanjutnya akan mengisi kekurangan ini dengan menggabungkan gambaran klinis seperti takikardia ventrikel dengan morfologi blok cabang berkas kanan, late gadolinium enhancement subepikardial atau midmiokardial dari miokardium ventrikel kiri, dan disfungsi global atau regional ventrikel kiri pada pasien yang datang dengan aritmia bukan dengan gagal jantung. Dengan mengidentifikasi gen yang menyebabkan penyakit, analisis mutasi dan evaluasi silsilah dapat dilakukan, dengan pemahaman yang lebih baik mengenai riwayat alami dan patogenesis dan pengembangan target terapi.⁵

Keterbatasan kriteria Task Force ini adalah nilai referensi untuk subjek normal diambil dari senter yang memiliki ekspertise pada tes diagnostik, sehingga data kohort yang besar dari subjek normal diambil dari berbagai modalitas tidak didapatkan dari satu senter. Oleh karena itu, nilai referensi tidak dapat diaplikasikan pada seluruh etnik atau mereka dengan usia < 12 tahun.⁵

Pada pasien terdapat (1) gambaran hipokinesia free wall ventrikel kanan dan dimensi RVOT 39 mm pada PLAX serta 36 mm pada PSAX pada ekokardiografi, (2) diskinesia regional ventrikel kanan dan penurunan fraksi ejeksi > 40% sampai ≤ 45% pada MRI, (3) gelombang T inverted di lead V1 dan V2 tanpa adanya blok berkas cabang kanan komplit pada elektrokardiografi (4) Riwayat takikardia ventrikel pada pasien (namun tidak terdapat rekaman EKGnya sehingga tidak bisa ditentukan mayor atau minor). Berdasarkan kriteria Revised Task Force 2010, pasien memenuhi 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. DVKA pada pasien juga telah melibatkan ventrikel kiri. Hal ini sesuai dengan literatur bahwa DVKA juga dapat melibatkan tidak hanya ventrikel kanan namun ventrikel kiri.

 

Peran Ekokardiografi pada Diagnosis ARVD

Meskipun kriteria diagnostik^5,6 telah dibuat, DVKA sering masih sulit didiagnosis. Ekokardiografi dengan kelebihannya tersedia luas, murah, dan mudah dilakukan dan diinterpretasi berperan penting dalam mendiagnosis ARVD. Kriteria diagnostik sebelumnya untuk ARVD meliputi dilatasi segmental atau regional, penipisan dinding ventrikel kanan dan penurunan fungsi ventrikel kanan atau pembentukan aneurisma sering subjektif dan kualitatif dan relatif pentingnya berbagai gambaran morfologi ARVD masih kontroversi.¹⁶ Kriteria diagnostik revisi Task Force revisi terbaru meliputi pengukuran spesifik RVOT dari berbagai view dan tampak lebih kompleks. Kemajuan dalam teknik pada ekokardiografi 2D dan keterampilan operator telah meningkatkan kapabilitas untuk mendapatkan gambar ventrikel kanan dengan pengukuran reprodusibel fungsi sistolik dan volume. Dengan adanya TEE multiplanar yang komparabel dengan MRI dalam pemeriksaan ARVD, ruang lingkup ekokardiografi untuk diagnosis ARVD telah semakin besar. Pencitraan menggunakan TEE dapat membantu melakukan analisis detail fungsi ventrikel kanan dan mendapatkan gambar aneurisma ventrikel kanan lokal yang mungkin tidak terlihat dengan TTE. Meskipun pencitraan dengan MRI memberikan detail ventrikel kanan, gambaran degenerasi lemakfibrosa sangat spesifik, namun sensitivitasnya rendah. Pada pasien ini, didapatkan gambaran diskinesia free wall ventrikel kanan dan dimensi RVOT 39 mm pada PLAX serta 36 mm pada PSAX, memenuhi kriteria mayor.

Ekokardiografi merupakan alat uji yang paling sering digunakan pada ARVD. Penemuan minor dan mayor mudah didapatkan. Penemuan dari ekokardiografi dapat dirangkum sebagai berikut: dilatasi outflow tract ventrikel kanan, disfungsi sistolik ventrikel kanan, aneurisma, trabekulasi dan moderator band yang menonjol.⁵ Pada pasien ARVD, tissue doppler dan two-dimensional (2D) deformation analysis ventrikel kanan lebih superior daripada 2D ekokardiografi. Pada sebuah penelitian, nilai cut-off untuk tissue Doppler strain pada salah satu dari tiga segmen (dinding ventrikel kanan, segmen mid dan segmen basal) ditentukan 18,2% untuk disfungsi ventrikel kanan pada ARVD.¹⁷ Pada publikasi lain, bahkan jika ventrikel kanan normal pada ekokardiografi konvensional, pengukuran kecepatan sistolik ventrikel kanan lebih rendah signifikan dari kontrol. Cut-off untuk disfungsi ventrikel kanan adalah < 7,5 cm/s untuk peak systolic flow velocity dan <18% untuk peak right ventricular strain.¹⁸ Two-dimensional ekokardiografi tidak direkomendasikan untuk evaluasi volume ventrikel kanan, three-dimensional (3D) TTE atau TEE adalah metode yang disarankan. Pada pasien ARVD, MRI kardiak kompatibel dengan 3D ekokardiografi dalam mengukur volume ventrikel kanan.¹⁹

Pemeriksaan ekokardiografi tidak selalu cukup untuk mendiagnosis ARVD. Jika ada kecurigaan terhadap ARVD, dan bahkan penemuan ekokardiografi menunjukkan hasil normal, metode tambahan seperti angiografi CT dan MRI sebaiknya dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Penemuan fungsional pada MRI adalah kelainan gerakan dinding regional, aneurisma fokal, dilatasi ventrikel kanan, disfungsi diastolik/sistolik. Data morfologi MRI adalah infiltrasi lemak miokardium, penipisan dinding fokal, trabekular hipertrofi dan tidak beraturan, hipertrofi moderator band dan dilatasi outflow tract ventrikel kanan.²⁰ MRI memberikan informasi komprehensif mengenai ukuran jantung, fungsi miokardium, struktur miokardium [otot, infiltrasi lemak, fibrosis (ambilan gadolinium meningkat pada fase lanjut)] pada ARVD. Keterbatasan MRI adalah tergantung pada sensitivitas dan spesifisitas praktisi, artifak karena aritmia ventrikel, gambar yang buruk, penggunaan MRI yang terbatas dan adanya device intrakardiak. MRI bukan metode yang dapat diaplikasikan dimana saja dan oleh semua orang.²¹

CT angiografi, dapat memperlihatkan hampir hasil yang sama dengan MRI. CT angiografi dapat dipilih apabila kualitas gambar MRI kardiak insufisiens dan adanya aritmia. CT angiografi bermanfaat pada pasien dengan device kardiak/protesis dan menjadi pemeriksaan yang mudah dilakukan. Radiasi adalah kerugian metode ini.²² Pada penelitian yang melihat seluruh parameter, CT angiografi merupakan standar baku emas, dengan spesifisitas 90% untuk diagnosis ARVD. Biopsi endomiokardial dapat memberikan informasi mengenai diagnosis namun data sering negatif palsu. Jika diagnosis masih  belum definitif, diagnosis dapat dibuat dengan electrophysiological study dan endocardial voltage mapping  dan skar miokardial yang khas dapat didiagnosis pada fase awal.

 

Terapi ARVD

Tujuan utama terapi DVKA adalah menurunkan insiden kematian jantung mendadak. Kasus DVKA yang spesifik memiliki risiko tinggi kematian jantung mendadak yaitu: usia muda, aktivitas olahraga kompetitif, riwayat keluarga malignan, kelainan ventrikel kanan ekstensif, keterlibatan biventricular, sinkop, episode aritmia ventrikel. Di luar parameter tersebut, stimulasi elektrik terprogram selama studi elektrofisiologi akan memberikan informasi prognostik berhubungan dengan potensi aritmogenik ARVD sebelum pemilihan metode terapi.⁷

Pilihan terapi adalah modifikasi gaya hidup, terapi farmakologi, ablasi kateter, pemasangan ICD dan operasi transplantasi jantung. Dalam modifikasi gaya hidup, aktivitas fisik yang berat dan stimulan kardiak harus dihindari. Beta bloker (terutama sotalol dan metoprolol) dan amiodaron adalah pilihan terapi terbaik. Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) dapat diberikan namun efeknya untuk memperlambat progresivitas penyakit pada ARVD belum terbukti. Dalam rangka mencegah trombus pada ventrikel kanan dan emboli pulmonal, warfarin sebaiknya diberikan. Ablasi kateter efektif pada 60%-90% kasus tetapi rekurensi sering terjadi. Indikasinya adalah takikardia ventrikel yang refrakter dengan obat dan rekurensi takikardia ventrikel yang sering setelah ICD. ICD adalah pencegahan yang paling efektif untuk kematian mendadak namun progresivitas penyakit pada titik tempat menempel lead akan menimbulkan masalah sense/pace. Operasi transplantasi kardiak dapat dilakukan pada aritmia yang refrakter terhadap terapi dan progresivitas penyakit dengan gagal jantung biventrikular berat meskipun seluruh upaya terapi telah dilakukan.⁷

DAFTAR PUSTAKA

1. Basso C, Corrado D, Marcus FI, Nava A, Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. The Lancet. 2009;373:1289-1300.
2. Cox MG, van der Zwaag PA, van der Werf C, van der Smagt JJ, Noorman M, Bhuiyan ZA, et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: Pathogenic desmosome mutations in index-patients predict outcome of family screening: Dutch arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy genotype-phenotype follow-up study. Circulation. 2011;123 :2690-2700.
3. Fressart V, Duthoit G, Donal E, Probst V, Deharo JC, Chevalier P, et al. Desmosomal gene analysis in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: Spectrum of mutations and clinical impact in practice. Europace. 2010;12: 861-8.
4. Dalal D, Nasir K, Bomma C, Prakasa K, Tandri H, Piccini J, et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: A United states experience. Circulation. 2005;112:3823-32.
5. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, Basso C, Bauce B, Bluemke DA, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: Proposed modification of the task force criteria. Circulation. 2010;121:1533-41.

6. McKenna, W.J., Thiene, G., Nava, A., Fontaliran, F., Blomstrom-Lundqvist, C., Fontaine, G., et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/car- diomyopathy. Task Force of the Working Group Myo-cardial and Pericardial Disease of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology. British Heart Journal. 1994; 71: 215-8. doi:10.1136/hrt.71.3.215
7. Ulucam MZ. Confusing aspects of arrhytmogenic right ventricular dysplasia: current clinical review. World Journal of Cardiovascular Disease. 2013;3:154-58
8. Bomma C, et al. Magnetic resonance imaging of arrhythmogenic right ventricular dysplasia: sensitivity, specificity, and observer variability of fat detection versus functional analysis of the right ventricle. Journal of the American College of Cardiology. 2006;48:2277-84.
9. Kimura F, Matsuo T, Nakajima T, Nishikawa T, Kawamura S, Sannohe S, et al. Myocardial fat at cardiac imaging: How can we differentiate pathologic from physiologic fatty infiltration? RadioGraphics. 2010;30: 1587-1602. doi:10.1148/rg.306105519
10. Sen-Chowdhry S, Syrri P, Prasad SK, Hughes SE, Merrifield R., Ward D, et al. Left-dominant ar-rhythmogenic cardiomyopathy: An underrecognized clinical entity. Journal of the American College of Cardiology. 2008;52: 2175-2187. doi:10.1016/j.jacc.2008.09.019
11. John BT, Tamarappoo B., Titus JL, Edwards WD, Shen WK, Chugh SS. Global remodeling of the ventricular interstitium in idiopathic myocardial fibrosis and sudden cardiac death. Heart Rhythm. 2004; 1: 141-9. doi:10.1016/j.hrthm.2004.02.021
12. Pamuru PR, Dokuparthi MV, Remersu S, Calambur N, Nallari P. Comparison of Uhl’s anomaly, right ventricular outflow tract ventricular tachycardia (RVOT VT) and arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy (ARVD/C) with an insight into gen- etics of ARVD/C. Indian Journal of Medical Research. 2010; 131: 35-45.
13. Tekin M., Canbay A. and Diker E. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy mimicking right ventricular outflow tract tachycardia. Archives of the Turkish Society of Cardiology. 2009; 37: 566-8.
14. Naccarella F, Naccarelli G, Fattori R, Nava A, Martini B., Corrado D, et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: Cardiomyopathy current opinions on diagnostic and therapeutic aspects. Current Opinion in Cardiology. 2001; 16: 8-16. doi:10.1097/00001573-200101000-00002
15. Anderson EL. Arrhytmogenic right ventricular dysplasia. American Family Phisician. 2006; 73:1391-8.
16. Danita, Frank M, Duane S, et al. Echocardiographic findings in patients meeting task force criteria for arrhythmogenic right ventricular dysplasia. J Am Coll Cardiol. 2005;45: 860–865
17. Yoerger DM, Marcus F, Sherrill D, Calkin H, Towbin JA, Zareba W, et al. Multidisciplinary study of right ventricular dysplasia ınvestigators. Echo- cardiographic findings in patients meeting task force cri-teria for arrhytmogenic right ventricular dysplasia: New insights from the multidisciplinary study of right ventricular dysplasia. Journal of the American College of Cardiology. 2005; 45: 860-5. doi:10.1016/j.jacc.2004.10.070
18. Teske AJ, Cox MG, De Boeck BW, Doevendans PA., Hauer RN Cramer MJ. Echocardiographic tissue deformation imaging quantifies abnormal regional right ventricular function in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Journal of the American Society of Echocardiography. 2009; 22: 920-7. doi:10.1016/j.echo.2009.05.014
19. Prakasa KR, Wang J, Tandri H, Dalal D, Bomma C, Chojnowski R, et al. Utility of tissue Doppler and strain echocardiography in arrhythmogenic right ven- tricular dysplasia/cardiomyopathy. American Journal of Cardiology. 2007; 100: 507-12. doi:10.1016/j.amjcard.2007.03.053
20. Kjaergaard J, Hastrup Svendsen J, Sogaard P, Chen X, Bay Nielsen H, Kober L, et al. Advanced quantitative echocardiography in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Journal of the American Society of Echocardiography. 2007;  20: 27-35. doi:10.1016/j.echo.2006.07.006
21. Jain A, Tandri H, Calkins H, Bluemke DA. Role of cardiovascular magnetic resonance imaging in arrhytmogenic right ventricular dysplasia. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance.2008; 10: 32. doi:10.1186/1532-429X-10-32
22. Tandri H, Castillo E, Ferrari VA, Nasir K., Dalal D., Bomma C., et al. Magnetic resonance imaging of arrhythmogenic right ventricular dysplasia: sensitivity, specificity, and observer variability of fat detection ver-sus functional analysis of the right ventricle. Journal of the American College of Cardiology. 2006; 48: 2277-2284. doi:10.1016/j.jacc.2006.07.051

Simpan halaman ini dalam PDF? Post artikel ini di tempat lain?

Seluruh artikel di myhealing.wordpress.com dapat Anda perbanyak dan digunakan untuk keperluan apapun, asal tetap mencantumkan sumber URL. Silakan berikan rating untuk artikel ini.

Copyright © 2007- 2018 Stetoskop